유병자보험 '낮병동 4시간 체류'는 고지의무상 입원이 아니다.

■ 사건 개요 및 기초 사실관계 - 사건번호: 부산지방법원 2026. 4. 9. 선고 2025나44016 판결 [보험금] (제1심: 부산지방법원 2024가단370926 판결) - 당사자: 원고(피항소인) A (소송대리인 공익법무관 김기범) vs 피고(항소인) B 주식회사 (소송대리인 법무법인 정인 담당변호사 김명규) - 청구취지: "피고는 원고에게 31,830,000원 및 이에 대한 지연손해금을 지급하라." ■ 분쟁 경과 및 피고(보험사)의 주장 1. 피보험자 C는 보험계약 체결 전인 2023. 1. 31. 병원 낮병동에 약 4시간 가량 체류(실제 검사 소요시간 약 20분)하며 진단적 검사를 받고 약물 처방을 받아 당일 귀가함. 2. 이후 보험사고 발생으로 원고가 보험금을 청구하자, 피고 보험사는 C가 청약서 작성 시 "최근 3개월 이내 입원 여부" 질문에 "아니다"라고 답변한 사실 및 2023. 1. 31. 상세불명 협심증 진단 받은 사실을 미고지하였다며, 고지의무(알릴의무) 위반을 이유로 보험계약 해지 및 보험금 지급 거절(부지급)을 통보함. 3. 원고는 보험금 청구 소송을 제기하여 제1심에서 승소하였으며, 피고 보험사가 판결에 불복하여 항소함.

■ 법원의 주요 판단 및 판결 요지 (원고 승소 / 피고 항소 기각) 1. [낮병동 4시간 체류의 고지의무상 '입원' 해당 여부 - 부정] (가) 입원의 일반적·약관상 정의 - 입원이란 환자의 질병 저항력이 매우 낮거나 투여 약물의 부작용·부수효과로 의료진의 지속적 관찰, 영양관리, 약물투여·처치가 지속될 필요가 있어 환자의 통원이 치료에 불편을 주거나 감염 위험이 있는 경우 환자가 병원에 체류하며 치료받는 것을 의미함(대법원 2008도4665 판결 참조). - 특약 약관상으로도 입원을 '자택 치료가 곤란하여 병원 등 의료기관에 입원하여 의사 관리 하에 치료에 전념하는 것'으로 정의함. - 유병자 보험의 특성 및 고지의무 중요 사항 전제상, 이 사건 질문 상 '입원'은 어떠한 질환의 증상으로 치료·관리 필요성이 있어 일정 시간 이상 체류하는 경우만을 의미함. (나) 구체적 판단 근거 (입원에 해당하지 않는 7가지 사정) ① 이 사건 검사는 진단을 위한 검사로 치료 처치가 필요하여 이루어진 것이 아님. ② 담당 의사는 '통상적 입원치료가 필요하지 않은 진단적 검사로서 외래 진료 수준의 처치이며, 환자 편의를 위해 낮병동에 체류하였다'는 소견을 밝힘. ③ 원고(보호자)는 검사 후 시술·수술 필요 시 타 병원으로 가겠다고 밝혔고, 추가 시술 없이 판독 소견에 따른 약물치료 외래 예정으로 귀가함. ④ 검사 소요시간은 약 20분에 불과하였고, 회복실에서 약 4시간 40분 체류 후 귀가하였으며 부작용이나 추가 처치가 없었음. (환복 안내 등 오리엔테이션은 입원 절차로 보기 어려움) ⑤ 일부 병원은 이 사건 검사 후 1~2시간 지혈 뒤 일상복귀 및 당일 퇴원을 안내함. ⑥ 병원에서 1일간 입원 행정처리를 한 것은 병원 또는 환자의 편의를 위한 것으로 봄. ⑦ 건강보험급여로 입원료가 지급되었더라도 고지의무 대상이 되는 입원의 개념과 동일하다고 볼 수 없음. 2. [고지의무 위반의 고의·중과실 및 인과관계 부재] (가) C는 낮동안에만 체류 후 약물 처방을 받아 귀가하였고, 2023.1.30., 1.31., 2.1. 내원 진료를 받았으므로 이 사건 검사도 일련의 통원치료로 인식하였을 가능성이 높아 고의·중과실을 인정하기 어려움. (나) 검사 후 상태가 위중하지 않았고 이후 질병이 자연적으로 악화되어 사고가 발생한 점에 비추어, 이 사건 검사 사실 미고지와 보험사고 발생 사이에 상당인과관계를 인정할 증거가 없음. 3. [협심증 진단 미고지 쟁점 - 고지의무 위반 미성립] - 청약서 알릴의무 질문은 '최근 3개월 이내' 진찰·검사를 통한 입원·수술·추가검사 소요를 묻는 것인바, 계약 체결일로부터 약 7개월 전에 이루어진 이 사건 검사는 질문 대상이 아님. - 암 진단을 제외하고는 일반 질병 진단 사실 자체를 묻지 않았으므로 협심증 진단 사실을 알리지 않은 것도 고지의무 위반에 해당하지 않음. ■ 최종 결론 - "피고의 항소를 기각한다. 항소비용은 피고가 부담한다." (원고 승소 확정)

▶ 설계사 실무 안내 및 분쟁 대응 솔루션: 1. 5시간 미만 낮병동 체류나 단순 검사 목적의 당일 체류는 통상적 입원 치료가 아닌 진단적 통원 처치로 해석될 수 있습니다. 2. 보험사가 낮병동 체류 기록만을 이유로 고지의무 위반 계약 해지를 주장할 경우, 실제 치료 내용(시술/수술 여부, 체류시간, 회복실 경과)을 확인하여 대응할 수 있습니다. 3. 고지의무 위반 주장에 대해서는 미고지 사실과 실제 발생한 보험사고 간의 의학적 인과관계 부재를 함께 주장하는 것이 정석입니다.