건강검진 통보서의 '추가검사 권장' 문구 미고지, 고지의무 위반 및 중과실로 볼 수 없다

■ 사건 개요 및 기초 사실관계 - 사건번호: 대구지방법원 서부지원 2025. 11. 25. 선고 2024가단68726 판결 (보험금) - 당사자: 원고 A (보험계약자 겸 피보험자, 보험설계사, 소송대리인 변호사 배인삼) vs 피고 C 주식회사 (보험사, 소송대리인 변호사 심연택) - 청구 금액: 130,000,000원 및 지연손해금 (주계약 암진단 8,000만원 + 1년미만 암진단 2,500만원 + 2년미만 표적항암치료비 2,500만원) ■ 인정사실 및 당사자 주장 1. 원고는 2021. 12. 17. D병원 건강검진 후 '정상B' 체크 및 '의심질환 없음' 판정과 함께 "우기도 옆 음영증가 - 내과진료 및 추가검사 권장합니다"라는 우편 통보서를 수령함 (의사의 대면 설명 없었음). 2. 원고는 2022. 3. 2. 피고 보험사와 암진단비 및 표적항암치료비 특약 보험계약 체결 시 "최근 3개월 이내 질병의심소견 여부"에 "아니오"로 답변. 3. 원고는 2023. 2. 7. 폐암(C34.99) 및 뇌 전이(C79.30) 확정 진단 후 표적항암제(sotorasib) 투약 치료를 받고 보험금을 청구함. 4. 피고(보험사)의 면책 주장: 원고가 계약 체결 3개월 전 받은 건강검진에서 '우기도 옆 음영증가' 추가검사 권유 소견을 알리지 않아 고지의무를 위반했으므로 계약을 해지하고 보험금을 지급할 수 없음.

■ 법원의 주요 판단 및 판결 요지 (원고 승소 / 1억 3,000만원 및 지연손해금 지급 판결) 1. [약관상 '질병의심소견' 미해당] - 건강검진 통보서상 종합소견이 정상B 판정이고 의심질환 '해당사항없음'으로 기재된 점, 의사의 직접 설명 없이 단지 우편 통보된 점, '우기도 옆 음영증가'가 의학적으로 어떤 의미인지 설명이 없고 의심 질환명도 기재되지 않은 점 등에 비추어 이를 약관상 고지 대상인 '질병의심소견'으로 보기 어려움. 2. [피보험자의 고의·중과실 부재] - 설령 질병의심소견으로 보더라도, 의사의 구체적 설명이 없는 상황에서 우편 통보서만 받은 피보험자(일반인)가 자신에게 질병의심소견이 있음을 인식했거나 인식하지 못한 데 중대한 과실이 있다고 볼 수 없음. (원고가 보험설계사라 하더라도 결론을 달리할 수 없음) ■ 최종 결론 - "피고는 원고에게 암진단보험금 및 표적항암약물허가치료보험금 합계 130,000,000원 및 지연손해금을 지급하라. 소송비용의 80%는 피고가 부담한다." (원고 승소)

▶ 설계사 실무 안내 및 분쟁 대응 솔루션: 1. 건강검진 결과지에 "추가검사 권장", "재검사 권유" 등의 일반적인 문구가 있더라도, 의사의 대면 진찰/설명이 없고 종합 판정이 정상(정상A/B)이며 의심질환명이 불명확한 경우 약관상 고지 대상인 '질병의심소견'에 해당하지 않습니다. 2. 보험사가 검진결과 통보서 문구만으로 고지의무 위반 및 계약 해지를 주장하며 암진단비 부지급을 통보할 경우, 대구지방법원 서부지원 2024가단68726 판결을 근거로 고의·중과실 부재 및 고지의무 위반 미성립을 주장하십시오. 3. 의사의 대면 설명 유무, 종합판정 등급, 의심 질환명 기재 여부가 고지의무 성립의 핵심 판단 기준입니다.