금융소비자 보호 및 실손보험금 누수 방지를 위해 체외충격파 치료 분쟁조정기준을 마련하였습니다.

Ⅰ. 개요 및 추진배경 - 체외충격파 치료는 도수치료와 함께 근골격계 질환 치료에 널리 활용되는 비급여 항목입니다. - 도수치료 관리급여 지정에 따라 의료기관이 체외충격파 치료를 적극 권유(풍선효과)할 유인이 커짐에 따라, 과잉 이용에 따른 의료비 부담 증가와 실손보험금 누수를 방지하기 위해 금융감독원 분쟁조정소위원회가 의학적 근거(대한의사협회 자율 가이드라인) 기반의 분쟁조정기준을 수립하였습니다.

Ⅱ. 주요 판단기준 (아래 (가)~(다) 기준을 모두 충족하고 보험사기 정황 등이 없는 경우 치료 필요성 원칙 인정) (가) [치료대상(적응증)] 아래 7개 부위 대상 질환에 시행한 치료일 것 1) 어깨관절 (석회성 건염 / 회전근개 건변증) 2) 팔꿈치관절 (외측상과염 / 내측상과염) 3) 고관절 (대전자 통증 증후군) 4) 슬관절 (슬개건염) 5) 발목관절 (아킬레스건염) 6) 족부 (족저근막염) 7) 척추부 (경추·요추부 근막통증증후군) (나) [치료횟수 및 방법] 연간 12회 (부위당 6회, 주 1회) 이내에서 시행한 치료일 것 - 양측(좌/우), 질환명 등과 관계없이 7개 부위별 각 6회 한도 적용 (예: 좌/우 어깨는 한 부위로 산정) - 동일 회차 내 다수 부위 치료 시 1개 부위 치료에 대한 의료비만 보상 - 연간 산정기준: 2026.7.1. 이후 최초로 체외충격파 치료를 받는 날부터 1년 계산 (다) [치료 금지대상(금기증)] 아래 금기증에 해당하지 않는 환자일 것 - 출혈성 경향 또는 항응고 치료로 출혈 위험이 높은 경우 - 치료 부위의 종양(악성/양성), 감염 조직, 임신 - 급성 골절·파열 (예: 회전근개 파열, 아킬레스건 파열 등) - 18세 미만 성장판 근처 병변, 금속고정물 주위, 폐조직, 뇌, 척수 부위 ※ [기타 참고요소] 중증 등으로 다수 부위 복합 질환 발생 등 특수한 사정이 있는 경우 주요 기준 일부 미충족(연간 12회 초과 등) 시에도 치료 필요성을 추가 검토할 수 있음.

▶ 설계사 실무 안내 솔루션: 1. 2026년 7월 1일 이후 체외충격파 청구 건은 반드시 7개 적응증 부위에 해당하는지 사전 점검하십시오. 2. 부위당 연 6회(전체 연 12회) 초과 시 보상이 제한되므로, 고객 상담 시 치료 횟수를 반드시 확인해야 합니다. 3. 급성 파열(회전근개/아킬레스건)이나 성장판 부위 치료 등 금기증 항목에 해당할 경우 부지급될 위험이 매우 높으므로 진단서의 정확한 병명 코드를 확인하십시오.