여행자보험, 출국권고지역 미고지했어도 낙상 사고와 인과관계 없으면 상해사망 보험금 지급

■ 사건 개요 및 기초 사실관계 - 보고안건: 금융분쟁조정위원회 2026. 5. 13. 심의 [제2026-1호] (여행자보험에서의 고지의무 위반과 보험사고와의 인과관계 여부) - 신청인: 피보험자의 법정상속인 - 피신청인: OO손해보험회사 ■ 분쟁 경과 및 보험사의 면책 주장 1. 피보험자는 2024. 9. 10. 인도 카슈미르 지역 트레킹 여행을 위해 여행자보험을 체결한 후, 9. 19. 카슈미르 트레킹 도중 낙상하여 병원 치료를 받다가 2025. 3. 17. 외상성 두개강 내 출혈 등으로 사망함. 2. 신청인이 상해사망보험금을 청구하자, 피신청인(보험사)은 피보험자가 출국권고지역(적색경보)인 카슈미르 방문 계획이 있었음을 알리지 않았다며 계약 해지 및 보험금 면책(부지급)을 통보함. 3. 신청인이 분쟁조정을 신청하였고, 이후 보험사와 화해계약을 체결하여 분쟁을 자진 취하함에 따라 분조위 보고안건으로 심의함.

■ 금감원 분쟁조정위원회 판단 및 심의 요지 (고지의무 위반과 사고 간 인과관계 미인정) 1. [보험사의 인과관계 증명책임] - 본건 약관(알릴 의무 위반의 효과)에서는 회사가 알릴 의무 위반 사실이 보험금 지급사유 발생에 영향을 미쳤음을 증명하지 못한 경우 약정한 보험금을 지급하도록 규정하여, 인과관계 증명책임을 보험사로 전환함 (상법 제655조 단서 적용). 2. [위험지역 지정 사유와 일반 낙상 사고의 인과관계 부재] - 외교부가 카슈미르를 출국권고지역으로 지정한 사유는 '테러 및 정정 불안'임. - 피보험자가 당한 트레킹 중 낙상 사고는 테러나 정정 불안과 무관한 우연한 사고로서, 출국권고지역 지정 원인과 사고 사이에 인과관계가 없음. - 낙후된 의료시스템이 사고 영향을 미쳤다는 보험사의 주장 역시 증명이 부족함. ■ 최종 결론 - 출국권고지역 방문을 알리지 않은 고지의무 위반이 있더라도, 실제 발생한 사고(낙상)와 인과관계가 없으므로 보험사는 상해사망보험금을 정상 지급해야 함.

▶ 설계사 실무 안내 및 분쟁 대응 솔루션: 1. 여행자보험 청구 시 위험지역(출국권고/자제 등) 방문 미고지를 이유로 보험사가 면책을 주장하더라도, 실제 사고 발생 원인과의 "의학적/객관적 인과관계" 유무를 먼저 파악해야 합니다. 2. 위험지역 지정 사유(테러, 전쟁, 감염병 등)와 무관한 단순 일반 상해/질병 사고(낙상, 골절, 일반 질환 등)는 인과관계가 없으므로 보험금이 정상 지급되어야 합니다. 3. 약관상 인과관계에 대한 입증 책임은 보험사에 있으므로, 금감원 분조위 심의 결과(2026.5.13 보고안건 제2026-1호)를 제시하며 강력히 대응하십시오.