백내장수술시 예외적 입원 필요성이 인정되면 실손보험 입원의료비 지급

■ 사건 개요 및 기초 사실관계 - 사건번호: 광주지방법원 2025. 12. 18. 선고 2025나30690 판결 (보험금) (제1심: 광주지방법원 담양군법원 2024. 12. 19. 선고 2024가소11111 판결) - 당사자: 원고(항소인) A (피보험자, 소송대리인 법무법인 송강 담당변호사 최명수) vs 피고(피항소인) B 주식회사 (보험사, 소송대리인 법무법인 민주 담당변호사 윤도연, 정치원) - 청구 금액: 8,155,610원 (백내장 수술 및 입원 치료비 실손보험금) ■ 인정사실 및 당사자 주장 1. 원고는 2014. 3. 17. 피고 보험사와 무배당 무실손질병특약(질병입원형 5,000만원 한도) 계약을 체결함. 2. 원고는 과거(2017년~2018년) 재발성 급성 홍채섬모체염(포도막염의 일종)으로 꾸준히 치료받은 기왕력이 있었음. 3. 원고는 2024. 5. 27.부터 5. 29.까지 E안과에서 양안 백내장 수술을 받고 이틀간 입원하여 경과관찰 및 치료를 받음. 4. 담당 의사는 '과거 포도막염 병력이 있어 술후 포도막염 발생 시 급성 녹내장이나 안내염 가능성이 있으므로 경과관찰 및 빠른 치료 위해 입원 후 수술 필요' 소견을 작성함. 5. 피고(보험사)의 거절 주장: 원고의 증상, 진단, 치료 내역을 볼 때 실질적인 입원치료의 필요성이 인정되지 않으므로 통원의료비 한도 내에서만 지급할 수 있다며 입원의료비 지급을 거절함 (1심 판결은 보험사 승소).

■ 법원의 주요 판단 및 판결 요지 (원고 승소 / 1심 패소 취소 및 입원의료비 지급 판결) 1. [백내장 수술 합병증 및 입원 필요성 판단 기준] - 백내장 수술은 후낭혼탁, 절개 합병증, 홍채 포도막 합병증, 급성 녹내장, 안내염 등 합병증 발생 위험이 있어 수술 의사는 합병증 발생 및 안정이 될 때까지 추적 관리가 필요함. 2. [포도막염 기왕력 환자의 입원 필요성 인정] - 원고는 과거 재발성 급성 홍채섬모체염 치료 기왕력이 존재하여 술후 포도막염, 급성 녹내장 등 고위험 합병증 발생 가능성이 높았음. - 담당 의사의 '입원 치료 필요' 소견은 의학적 판단에 기초한 정당한 지시이며, 원고가 실제로 이틀간 병상에 체류하며 경과관찰 및 진료를 받았으므로 실질적인 입원치료를 받았다고 봄이 타당함. ■ 최종 결론 - "제1심 판결 중 원고 패소 부분을 취소한다. 피고는 원고에게 입원의료비 6,332,049원(상급병실료 차액 공제 기준 적용) 및 지연손해금을 지급하라." (원고 일부승소/실손 입원의료비 인정)

▶ 설계사 실무 안내 및 분쟁 대응 솔루션: 1. 백내장 수술 입원의료비 청구 시 보험사가 일률적으로 "입원 필요성이 없다"며 부지급하거나 통원의료비로 감액하는 경우가 지속되고 있습니다. 2. 본 항소심 판결(광주지방법원 2025나30690)은 포도막염 등 안과적 기왕력이나 합병증 위험 요인이 있는 환자의 경우 의사의 입원 지시 및 경과관찰 필요성을 인정하여 실손 입원의료비를 지급해야 한다고 판단했습니다. 3. 기왕증(포도막염, 당뇨, 녹내장 등)이 있거나 수술 후 고위험 합병증 관리가 필요하다는 전문의 소견서 및 진료기록을 제출하면 입원 실손보험금을 정상적으로 수령할 수 있습니다.