위 80% 절제 후유장해, 가입 후 개정된 장해분류표(위 50% 이상 절제) 소급 적용 불가

■ 사건 개요 및 기초 사실관계 - 사건번호: 서울중앙지방법원 2025. 11. 26. 선고 2025나6811 판결 [보험금] (제1심: 서울중앙지방법원 2024가소1601728 판결) - 당사자: 원고(항소인) A (소송대리인 변호사 김솔) vs 피고(피항소인) B 주식회사 (소송대리인 법무법인 융평 담당변호사 권정두) - 청구취지 및 항소취지: "제1심판결을 취소한다. 피고는 원고에게 9,000,000원 및 이에 대한 지연손해금을 지급하라." ■ 인정사실 및 약관 개정 내역 1. 원고는 2013. 9. 27. 피고와 가입금액 30,000,000원 규모의 '질병일반후유장해 특별약관(질병후유장해특약)' 계약을 체결함 (보장기간: 2013.9.27. ~ 2055.9.27.). 2. 원고는 2024. 3. 29. D병원에 입원하여 '합병증을 동반하지 않는 2형 당뇨병, 병적 비만, 고지혈증 등' 치료를 위해 위를 80%가량 절제하는 위소매절제술(위 대만곡을 소매형태로 절제하여 섭취량을 제한)을 받음. 3. [약관 장해분류표 규정 비교]: - 개정 전 장해분류표 (2013년 가입 당시 적용): "12. 흉·복부장기 및 비뇨생식기의 장해" 중 위의 절제와 관련하여 『흉복부장기 또는 비뇨생식기 기능에 뚜렷한 장해를 남긴 때(지급률 50%)』란 "위 전부를 잘라내었을 때"로만 정의함 (위 일부 절제 규정 없음). - 개정 장해분류표 (2018. 4. 1. 이후 시행): "12. 흉복부장기 및 비뇨생식기의 장해" 중 『위 전부를 잘라내었을 때(지급률 50%)』 외 신설 항목으로 『위를 50% 이상 잘라내었을 때(지급률 30%)』를 추가 규정함. 4. 원고의 주장: 약관 준용 조항, 약관의 작성자 불이익 해석 원칙, 약관 개정에 따른 묵시적 합의를 이유로 개정 장해분류표(지급률 30%)를 소급 적용하여 900만원(=3,000만원 × 30%)을 지급해야 한다고 주장함.

■ 법원의 주요 판단 및 판결 요지 (원고 패소 / 원고 항소 기각) 1. [보험계약 체결 당시 약관 적용 원칙 (대법원 2005다36687 판결 참조)] - 보험계약은 체결 당시의 약관을 내용으로 하여 성립하므로, 당사자 사이에 별도의 합의가 없는 한 보험기간 중 약관이 개정되었더라도 변경된 약관은 기존 보험계약에 아무런 영향을 미치지 아니하고 체결 당시 약관이 적용됨. - 약관의 변경 전후에 보험료 등 가입 조건에 변동이 없다고 하더라도 달리 볼 수 없음. 2. [개정 장해분류표의 실질적 변경 성격 및 소급 적용 불가] - 2018년 장해분류표 개정은 종전에 보상하지 않던 장해(위 일부 절제)를 확대 보상하는 약관의 실질적 변경에 해당함. - 기존 계약에 대해 개정 약관을 적용하기로 하는 명시적·묵시적 합의가 없으므로, 개정 전 약관에 따라 위 80% 절제는 '위 전부 절제'에 해당하지 않아 장해보험금 지급 대상에서 제외됨. 3. [약관 준용 및 묵시적 합의 주장 배척] - 특약 제2조 제3항이 준용 대상을 구체적으로 명시하지 않았다고 하더라도, 개정 장해분류표 내용에 따르기로 하는 묵시적 합의가 있었다고 인정하기 부족하고 달리 증거가 없음. ■ 최종 결론 - "원고의 항소를 기각한다. 항소비용은 원고가 부담한다." (개정 전 약관 적용, 보험금 청구 기각)

▶ 설계사 실무 안내 및 분쟁 대응 솔루션: 1. 질병후유장해 등 장해보험금 청구 시에는 수술일이 아닌 "계약 체결 당시의 약관 장해분류표"가 absolute 기준이 됩니다. 2. 약관 개정으로 보상 범위가 확대되었더라도 기존 계약에 소급 적용되지 않으므로 가입 연도별 약관 기준을 반드시 사전 점검해야 합니다. 3. 위 절제 장해의 경우 2018년 4월 이전 가입 계약은 위 전체 절제 시에만 인정되며, 일부 절제(80% 등)는 보상 대상에서 제외됩니다.