당뇨망막병증 '범망막 레이저 광응고술', 약관상 수술 해당 및 수술비 지급

■ 사건 개요 및 기초 사실관계 - 사건번호: 서울중앙지방법원 2025. 9. 9. 선고 2022가단5314899 판결 (보험금) - 당사자: 원고 A (피보험자, 소송대리인 법무법인 한앤율 담당변호사 조민지) vs 피고 B 주식회사 (보험사, 소송대리인 법무법인 도원 담당변호사 김정삼, 김용준, 정애리나) - 청구 금액: 45,000,000원 (당초 1차 광응고술 4회 분할시술 및 2차 광응고술 청구 → 최종 2회 수술 인정액 1,000만원 인용) ■ 인정사실 및 당사자 주장 1. 원고는 당뇨고혈압질환 수술보장 특약(회당 500만원) 가입 후, 안과에서 '당뇨병성 망막병증(H36.0)' 진단을 받음. 2. 2022. 3. 25. ~ 4. 15.까지 4회에 걸쳐 1/4 범위씩 양안 범망막 레이저 광응고술(1차)을 받고, 2022. 8. 20. 추가로 좌안 레이저 광응고술(2차)을 시행받음. 3. 원고는 보험사에 수술보험금을 청구하였으나, 피고(보험사)는 범망막 레이저 광응고술이 생체 절단·절제 등의 조작을 가하는 수술이 아니며 예방적 레이저 시술에 불과하다며 부지급함. 4. 피고의 거절 주장: 광응고술은 약관상 수술에서 제외되는 신경차단과 유사하고, 시력개선 효과가 없는 현상유지 목적의 시술임.

■ 법원의 주요 판단 및 판결 요지 (원고 승소 / 수술비 1,000만원 및 지연손해금 지급 판결) 1. [약관상 '수술' 해당성 인정] - 범망막 레이저 광응고술은 망막의 중간-주변부 부위에 레이저로 인위적 반혼을 만들어 망막의 전체적 산소요구량을 줄임으로써 병적인 혈관을 퇴화시켜 없애고, 신규 생성을 막는 치료임. - 기존 병적 신체조직(혈관)을 제거하고 신규 생성을 억제한다는 점에서 '생체에 절단, 절제 등의 조작을 가하는 수술' 범주에 포함됨. 수술 제외 대상인 신경차단과 근본적으로 다름. 2. [수술 횟수 산정 기준] - 범망막 레이저 광응고술은 과도한 시행 시 황반부종 동반 우려가 있어 한쪽 눈에 2~4회로 나누어 실시하는 의료관행이 있음. - 4회에 걸쳐 나누어 받은 1차 광응고술은 1회의 수술로 봄이 타당하며, 2차 광응고술 1회를 포함하여 총 2회의 수술로 인정함 (1회당 500만원 × 2회 = 1,000만원 지급). ■ 최종 결론 - "피고는 원고에게 10,000,000원 및 이에 대한 지연손해금을 지급하라." (원고 승소)

▶ 설계사 실무 안내 및 분쟁 대응 솔루션: 1. 당뇨합병증인 당뇨망막병증(H36.0) 치료 시 범망막 레이저 광응고술에 대해 보험사가 "절단·절제가 없는 레이저 시술이므로 수술비 지급 대상이 아니다"라며 부지급하는 사례가 다수 발생하고 있습니다. 2. 본 판결(서울중앙지법 2022가단5314899)은 범망막 레이저 광응고술이 병적 혈관을 퇴화·제거하고 신생혈관 생성을 억제하는 생체 조작으로서 약관상 '수술'에 해당한다고 명확히 판시하였습니다. 3. 황반부종 예방을 위해 2~4회 분할시술을 받는 경우 1회 수술로 인정되며, 당뇨고혈압질환 수술비 특약 가입 고객이 광응고술 치료를 받은 경우 본 판례를 제시하여 수술보험금을 전액 수령하실 수 있습니다.