무릎 비맥(BMAC)·리젠씰 주사 시술, 고혈압·부종 등 고위험 기저질환자만 실손 입원의료비 인정

■ 사건 개요 및 기초 사실관계 - 사건번호: 서울중앙지방법원 2025. 12. 18. 선고 2024가단5506517 판결 (보험금) - 당사자: 원고 A~I (환자 9명, 소송대리인 변호사 방승환) vs 피고 J 주식회사 (보험사, 소송대리인 법무법인 소명 담당변호사 송호섭) - 청구 금액: 환자별 각 약 489만원 ~ 959만원 (질병입원의료비) ■ 인정사실 및 당사자 주장 1. 원고 9명은 양쪽 원발성 무릎관절증 진단을 받고 병원에서 자가골수 흡인 농축물 치료술(BMAC, 비맥 주사) 및 리젠씰 주사 시술을 받은 후 1~2일간 입원함. 2. 원고들은 보험사에 질병입원의료비를 청구하였으나, 보험사는 통원치료로 가지급금(10~25만원)만 지급하고 입원 필요성이 없다며 입원의료비지급을 거절함. 3. 원고들의 주장: 주치의 진단 및 지시에 따라 입원 치료를 받았으므로 약관상 질병입원의료비를 전액 지급해야 함. 4. 피고(보험사)의 주장: 비맥주사 및 리젠씰 시술은 약 20분~1시간 소요되는 비교적 간단하고 안전한 시술로, 입원 치료가 필수가 아니므로 통원의료비 한도 내에서만 지급 책임이 존재함.

■ 법원의 주요 판단 및 판결 요지 (부분 승소 / 기저질환자 2명만 입원의료비 인정) 1. [시술 자체의 치료 필요성 인정] - 환자를 직접 진찰하고 상태를 파악한 의사의 전문적 소견에 따라 시술이 행해졌다면 치료의 필요성을 함부로 부정할 수 없음. (비맥주사 및 리젠씰 주사의 치료 필요성 인정) 2. [일반 환자의 일괄적 입원 필요성 부정 (원고 A, B, C, E, F, H, I 패소)] - 비맥주사는 20분~1시간 정도 소요되는 간단한 시술이며 신의료기술 고시상 심각한 부작용이 보고되지 않음. 병원에서 시술 후 경과에 관계없이 일률적으로 '입원 필요' 소견을 작성한 점, 별다른 처치 없이 당일/이튿날 퇴원한 점 등에 비추어 볼 때 일반적인 환자는 통원 치료로 충분함. 3. [고위험 기저질환자 및 이상증상 발생 환자의 입원 필요성 예외적 인정 (원고 D, G 승소)] - 원고 D: 고혈압 기저질환자이자 아스피린 장기 복용자로, 시술 후 심한 붓기가 발생하여 6시간 이상의 집중 관찰이 필수적이었음 (입원의료비 9,591,600원 인용). - 원고 G: 시술 후 수축기/이완기 혈압이 162/100, 145/89, 144/88로 지속적으로 높게 측정되어 지속적인 의료진의 관찰과 조치가 필요했음 (입원의료비 4,892,078원 인용). ■ 최종 결론 - "피고는 원고 D에게 9,591,600원, 원고 G에게 4,892,078원 및 지연손해금을 지급하라. 원고 A, B, C, E, F, H, I의 각 청구는 기각한다."

▶ 설계사 실무 안내 및 분쟁 대응 솔루션: 1. 최근 무릎 관절염 비맥(BMAC) 주사 및 리젠씰 시술 후 일괄적인 입원 조치에 대해 보험사의 입원의료비 부지급 처분이 강화되고 있습니다. 2. 본 판결(서울중앙지법 2024가단5506517)은 단순 통증만으로 입원한 일반 환자는 통원의료비로 보되, 고혈압·아스피린 장기복용, 시술 후 혈압상승·심한 부종 등 "합병증 고위험 기저질환자 또는 구체적 부작용 관찰이 필요한 환자"는 입원의 필요성을 인정했습니다. 3. 비맥/리젠씰 시술 후 입원 실손보험금을 청구할 때는 기저질환 내역, 시술 후 생체징후(혈압, 부종 등) 바이탈 기록, 전문의의 입원 집중관찰 소견서를 함께 제출해야 입원의료비를 수령할 수 있습니다.