발달지연·뇌성마비 환아의 도수치료, 질병 치료 목적 인정 및 실손보험금 지급

■ 사건 개요 및 기초 사실관계 - 사건번호: 서울중앙지방법원 2025. 11. 28. 선고 2024나68363 판결 (보험금) (제1심: 서울중앙지방법원 2024. 10. 8. 선고 2021가소1793121 판결) - 당사자: 원고(항소인) A (피보험자 C의 부모, 소송대리인 변호사 천대웅) vs 피고(피항소인) B 주식회사 (보험사, 소송대리인 법무법인 소명 담당변호사 임남구) - 청구 금액: 9,278,700원 (도수치료 실손보험금 5,096,700원 + 4,182,000원 중 인정액 9,269,700원) ■ 인정사실 및 당사자 주장 1. 피보험자 C는 난치성 뇌전증을 동반하지 않은 기타 전신 뇌전증, 신생아 호흡곤란 증후군, 발달지연, 소아 뇌성마비 진단을 받고 요양병원에서 입원 및 도수치료를 받음. 2. 원고는 보험사에 도수치료 관련 실손보험금을 청구하였으나 피고(보험사)는 지급을 거절함. 3. 피고의 거절 주장: 소아 재활치료에서 도수치료는 적정한 적응증이 아니고 연구 부족으로 효과가 미입증되었으며, 의료진의 영리적 목적 권고에 불과하여 질병 치료의 상당인과관계가 없음.

■ 법원의 주요 판단 및 판결 요지 (원고 승소 / 1심 패소 취소 및 9,269,700원 지급 판결) 1. [도수치료의 질병 치료 목적 및 유효성 인정] - 진료기록감정 결과(분당서울대병원 및 F협회), 뇌성마비 및 발달지연 환자에게 도수치료는 경직된 근육 이완, 사지 구축 및 변형 방지 효과가 인정됨. - 도수치료 단독 완치는 불가능하더라도 질병의 악화를 막기 위한 보조적 치료로 중추신경계 발달 재활치료와 병행할 수 있는 유효한 치료 선택지임. 2. [보험사의 영리목적 주장 배척 및 지급책임 확정] - 의료진이 환자를 직접 대면하고 상태에 맞게 권고한 치료를 영리목적으로 단정할 수 없음. - 따라서 피고 보험사는 원고에게 미지급 도수치료 실손보험금 9,269,700원 및 지연손해금을 지급할 의무가 있음. ■ 최종 결론 - "제1심 판결 중 해당 원고 패소 부분을 취소한다. 피고는 원고에게 9,269,700원 및 지연손해금을 지급하라." (원고 승소)

▶ 설계사 실무 안내 및 분쟁 대응 솔루션: 1. 영유아/아동 발달지연 및 뇌성마비 환아의 도수치료에 대해 보험사가 "소아 재활치료로서 연구나 검증이 부족하다"거나 "영리 목적 시술이다"라며 실손보험금을 부지급하는 사례가 지속되고 있습니다. 2. 본 항소심 판결(서울중앙지법 2024나68363)은 도수치료가 중추신경계 재활치료와 함께 근육 경직 이완, 사지 구축 및 변형 예방에 효과적인 치료법으로서 질병 치료 목적의 상당인과관계를 명확히 인정하였습니다. 3. 발달지연 및 뇌성마비 자녀를 둔 가입자가 도수치료 실손보험금을 거절당했을 경우, 본 항소심 판례 및 전문의 재활 치료 소견서를 제시하여 부지급된 실손보험금을 정상 수령하실 수 있습니다.