영유아 '이소성 몽고반점' 레이저 시술, 약관상 수술비 및 선천이상수술비 보험금 지급 대상

■ 사건 개요 및 기초 사실관계 - 사건번호: 수원지방법원 2024. 8. 22. 선고 2023가단513825 판결 (보험금) - 당사자: 원고 A (피보험자 쌍둥이 자녀 C, D의 부모, 소송대리인 법무법인(유한) 대륜) vs 피고 B 주식회사 (보험사, 소송대리인 법무법인 융평) - 청구 금액: 총 148,039,816원 (보험금 원금 1억 2,980만원 및 약정 지연손해금 1,823,9816원 등) ■ 인정사실 및 당사자 주장 1. 원고는 2019. 6. 18. 출생 예정이었던 쌍둥이 자녀 C, D를 피보험자로 태아보험 계약 체결 (질병수술비 회당 20만원, 선천이상수술비 회당 150만원 특약 포함). 2. 2020. 1. 2. 출생한 C, D는 무릎, 등, 손등, 발등 등 전신에 푸른 반점이 존재하여 피부과에서 '선천성 비신생물성 모반(Q82.5, 이소성 몽고반점)' 진단 후 레이저 시술을 받음. 3. 보험사는 초기 20회/15회분 수술비를 지급하다가, 2020. 9. 29. 이후 추가로 시행된 43회 레이저 치료 청구건에 대하여 지급을 거절함. 4. 피고(보험사)의 거절 주장: ① Q82.5 임상적 추정 진단일 뿐 확정 진단이 아님 ② 신체건강에 영향이 없는 미용 목적 치료임 ③ 레이저 시술은 생체 절단·절제 등에 해당하지 않아 약관상 '수술'이 아님.

■ 법원의 주요 판단 및 판결 요지 (원고 전부 승소 / 1억 4,803,9816원 지급 판결) 1. [Q82.5 질병 진단확정 인정] - 주치의의 최종 진단서 작성 및 대학병원 진료기록감정 결과에 부합함. 이소성 몽고반점은 병변의 발생 시기, 위치, 특이적 색상 등에 따라 전문의의 육안 임상 관찰로도 명확한 진단확정이 가능함. 2. [질병 치료의 직접적 목적 인정] - 일반 몽고반점과 달리 엉덩이 이외 신체 다양한 부위(등, 어깨, 발, 손)에 존재하여 자연 호전 가능성이 낮음. 노출 부위 병변은 미관상 문제로 정신적 스트레스 및 사회생활에 영향을 주므로 질병 치료의 직접 목적에 해당함. 3. [약관상 '수술' 해당성 인정] - 레이저 시술은 순간 고에너지를 방출하여 멜라닌 색소세포를 부수어 체내 흡수·배출시키는 생체 조작임. 물리적 방법으로 병변을 제거한다는 점에서 절제와 유사하며, 흡인·천자·신경차단·미용성형 수술과 명확히 구분되므로 약관상 '수술'에 해당함. ■ 최종 결론 - "피고는 원고에게 미지급 질병수술비 80만원, 선천이상수술비 1억 2,900만원 및 지연손해금 18,239,816원 등 총 1억 48,039,816원을 지급하라. 소송비용은 피고가 부담한다." (원고 청구 전부 인용)

▶ 설계사 실무 안내 및 분쟁 대응 솔루션: 1. 영유아 이소성 몽고반점(Q82.5) 레이저 치료 시 보험사가 "미용 목적 치료"나 "레이저 시술은 약관상 수술이 아니다"라며 부지급하는 사례가 매우 빈번합니다. 2. 수원지방법원 2023가단513825 판결은 전문의 육안 진단도 정당한 '진단확정'이며, 레이저 시술 역시 약관상 '절제와 유사한 생체 조작으로서 수술'에 해당한다고 명확히 판시했습니다. 3. 태아보험/어린이보험 가입자의 질병수술비 및 선천이상수술비(회당 150만원 등) 반복 청구 시, 해당 판례를 근거로 부지급된 보험금을 전액 재청구하여 지급받으실 수 있습니다.