보험금 부지급 분쟁, 계약 전 알릴의무(고지의무), 암 진단비 지급 기준, 종수술비 인정 범위, 후유장해 지급률 등 법원 주요 판결문과 금융감독원 분쟁조정위원회의 핵심 결정을 설계사 실무 관점에서 정리하여 제공합니다.
도수치료 관리급여 지정(7.1 시행)에 따른 풍선효과 및 과잉진료 방지를 위해 대한의사협회 자율 가이드라인을 토대로 신설된 체외충격파 치료의 보상 인정 대상(7개 부위), 횟수 한도(연 12회·부위당 6회), 금기증 표준 분쟁조정기준.
이미 폐경에 이르러 자연적인 생식기능을 상실한 피보험자가 복강경하 양측 난소난관 절제술을 받은 경우, 약관상 "양측 난소를 모두 잃었을 때"에 해당하여 비뇨생식기 뚜렷한 장해로 보험금을 지급해야 하는지 여부.
검사를 위해 낮병동에 약 4시간 체류(실제 검사 20분)하며 진단적 검사를 받은 후 당일 귀가한 사안에서, 유병자보험 청약서 질문상 고지의무 대상인 "입원"에 해당하는지 여부 및 고의·중과실·인과관계 유무에 관한 법원 종합 판시.
2013년 가입 당시 약관([개정 전 장해분류표])은 "위 전체 절제"만 장해로 정의했으나 2018년 약관 개정으로 "위 50% 이상 절제"가 신설된 경우, 2024년 위 80% 절제 수술을 받은 피보험자에게 개정 약관을 소급 적용할 수 있는지 여부.
피보험자가 일으킨 일반교통사고로 피해자가 자배법상 상해급수 1~2급 부상을 입고 형사합의를 진행하였으나, 경찰에서 공소권 없음 불송치 결정을 받자 보험사가 형사합의금(교통사고처리지원금) 지급을 거절한 사안에서, 금감원 분조위가 보험금 지급을 결정한 안건.
외교부 출국권고(적색경보) 지역인 인도 카슈미르 방문 계획을 고지하지 않고 여행자보험에 가입했으나, 현지 트레킹 중 낙상 사고로 사망한 사안에서, 출국권고 지정 사유(테러·정정불안)와 낙상 사고 간 인과관계가 없음을 인정하여 보험금 지급 판단을 내린 안건.
쌍둥이 자녀의 선천성 비신생물성 모반(이소성 몽고반점 Q82.5)에 대해 레이저 시술을 시행한 후 질병수술비 및 선천이상수술비를 청구하자, 보험사가 임상적 추정 진단, 단순 미용 목적, 레이저 시술의 수술 미해당 등을 이유로 부지급한 사안에서 법원이 약관상 수술에 해당한다며 원고 승소 판결을 내린 사건.
건강검진 결과 통보서에 정상B 판정과 함께 의사의 직접 설명 없이 우편으로 "우기도 옆 음영증가 - 내과진료 및 추가검사 권장" 문구가 적힌 소견을 수령한 후 보험에 가입한 사안에서, 이를 미고지했다는 이유로 해지 및 암진단비 지급을 거절한 보험사에 대해 법원이 고지의무 위반 및 중과실을 부정하고 보험금 1억 3,000만원 지급을 명한 판결.
과거 포도막염(재발성 급성 홍채섬모체염) 기왕력이 있는 피보험자가 백내장 수술 후 2일간 입원 경과관찰 치료를 받은 사안에서, 보험사의 통원치료 주장 및 부지급 처분을 뒤집고 1심 패소를 취소하여 실손 입원의료비 지급을 명한 광주지방법원의 2심 승소 판결.
원발성 무릎관절증으로 자가골수 흡인 농축물 치료술(BMAC/비맥주사) 및 리젠씰 주사를 받고 입원한 환자 9명이 청구한 실손 입원의료비에 대해, 비교적 간단한 시술로서 일괄적인 입원 필요성은 부정하되, 고혈압·아스피린 장기복용 및 지속적 혈압상승·심한 부종이 확인된 환자 2명에 대해서만 예외적으로 입원의 필요성을 인정하여 실손보험금 지급을 명한 판결.
뇌경색·당뇨 등 중대 질병 진단 사실을 고의로 숨기고 가입한 고지의무 위반 계약에서, 계약 해지 제척기간(3년)이 경과한 후 보험금을 청구하였을 때 보험사의 면부책 여부가 쟁점이 된 사안. 법원은 의도적 제척기간 도과 후 청구 행위를 신의칙 위반 및 권리남용으로 보아 보험사의 면책(원고 청구 기각)을 확정한 판결.
다수의 보장성 보험(22개 회사 122개 계약, 총 수령액 12억원)에 가입한 계약자가 79회 1,477일간 입원한 것에 대해, 보험사가 민법 제103조(반사회질서) 무효 및 지급 보험금 4,699만원 부당이득 반환을 청구(반소)하였으나 법원이 계약 무효 및 부당이득 반환 청구를 배척하고, 의학적 감정에 따른 적정 입원일수(95일) 기준 미지급금(349만원)만 지급하도록 판결한 사안.
직장인 정기 건강검진 과정에서 추가 채혈 없이 기존 혈액을 이용해 갑상선기능검사를 받고 정상 결과를 통보받은 피보험자가, 약 8개월 후 보험 가입 시 이를 알리지 않은 것에 대해 고지의무 위반 및 중과실을 부정하고 보험금 2,586만원 지급을 명한 서울중앙지방법원 항소심 승소 판결.
당뇨망막병증 진단을 받고 범망막 레이저 광응고술을 시행받은 피보험자에게, 보험사가 레이저 시술은 절단·절제 등에 해당하지 않고 신생혈관 생성을 억제하는 예방적 처치라며 수술비 지급을 거절하였으나, 법원이 병적 조직을 제거하고 신규 생성을 막는 시술로서 약관상 수술에 해당한다며 당뇨고혈압질환 수술비 1,000만원 지급을 명한 판결.
소아 뇌성마비 및 발달지연 환아의 도수치료 청구에 대해 보험사가 "영리적 목적의 치료이며 연구 부족으로 치료 효과가 입증되지 않았다"며 지급을 거절하였으나, 법원이 중추신경계 재활치료와 병행하여 관절 구축 및 변형을 예방하는 유효한 치료라며 1심 패소를 뒤집고 실손보험금 926만원 지급을 명한 서울중앙지방법원 항소심 판결.